▲2020년 11월 20일부터 한방 첩약에 대한 건강보험 시범사업이 시작된다. 안면신경마비(구안와사), 월경(생리)통 질환, 뇌혈관질환 후유증(만 65세 이상) 등 3개 질환에 적용된다.
대한한의사협회
첩약 보험 한약, 조건 잘 알고 한의원 방문해야
첩약 보험 시범사업은 '치료용 첩약'을 대상으로 합니다. 그러므로 기존처럼 단순하게 '보약'을 처방받기 위해 한의원에 방문하게 되면 기존과 같이 약값 전액을 환자가 부담하는 비급여 처방을 받게 됩니다.
이번 시범사업은 '보약'에 대한 보험 적용이 아니라 '치료용 첩약'에 대한 보험 적용이라는 점이 중요합니다. '치료용 첩약'은 앞서 언급한 안면신경마비(구안와사), 월경(생리)통 질환, 뇌혈관질환 후유증(만 65세 이상) 등 3개 질환에 대해서만 적용되므로 한의원 방문 전 자신의 질환을 잘 숙지하는 것이 좋습니다.
한편 이번 첩약 건강보험 시범사업은 모든 한의원에서 적용되는 것이 아닙니다. 시범사업 참여가 확정된 한의원에서만 건강보험 적용 혜택을 받을 수 있기 때문에 치료를 받기 전 해당 한의원이 시범사업 참여 기관인지 확인할 필요가 있습니다.
첩약 보험에 사용하는 한약재는 규격품 제도(hGMP) 인증 업체에서 생산되어 표준코드가 부착된 규격품을 사용해야 합니다. 적용 기간도 환자 1인당 연간 1회 최대 10일까지, 5일씩 복용하면 2회까지로 제한됩니다. 그러나 첩약 건강 보험으로 10일간 처방 받은 이후 같은 한의원에서 같은 질환으로 이어서 첩약을 복용할 경우 비급여가 아닌 요양급여비용의 100분의 100 전체를 환자본인이 부담하는 가격으로 첩약 처방을 받을 수 있습니다.
첩약 보험만큼 저렴한 것은 아니지만 비급여로 처방받던 과거보다는 적은 비용으로 첩약을 복용할 수 있게 되는 것입니다. 즉 해당 질환에 대해서 첩약을 2회 이상 처방받을 때 비록 환자가 첩약 가격을 전액 지불해야 하지만, 첩약 가격이 비급여가 아닌 건강 보험의 영역에 속하기 때문에 환자는 해당 보험사의 약관에 따라 실손 보험의 혜택도 적용 받을 수 있습니다.
한의사 1인당 연 300건 제한 규정, 선착순 시비 있어
한편 '치료용 첩약'에 해당되는 3개 질환 중 단 한 가지 질환에 한해서만 건보 적용을 받을 수 있습니다. 즉 월경통을 앓고 있는 환자가 안면신경마비가 올 경우 두 가지 중 한 질환에 대해서만 첩약 보험의 혜택을 적용받을 수 있습니다. 또 치료용 첩약은 탕약으로 달인 액상형태로 한정되며 환제나 산제 등 타 제형은 적용되지 않습니다.
이번 첩약 보험 시범사업에서는 한의사의 진찰비를 포함하여 총 10만8760원~15만880원(10일분 20첩 기준)의 수가가 적용되었습니다. 대상 질환과 처방되는 첩약에 따라 수가의 차이가 발생합니다.
보건복지부(이하 복지부)는 기존 비급여 첩약 가격이 10일 기준 약 16~38만원이었지만, 시범사업 이후 환자 1인당 연간 최대 10일까지 10만8760원~15만880원의 본인부담률 50%가 적용되기 때문에 약 5만~7만원의 환자부담금으로 복용할 수 있게 된다고 설명했습니다. 환자가 지불하는 금액 부담이 현저히 낮아지는 것입니다.
이번 시범사업에서는 한의사 1인당 최대 1일 4건, 월 30건, 연 300건까지 처방이 가능합니다. 이 때문에 시범사업 기간 첩약 보험을 적용받는 것이 '선착순'이란 소리가 나오고 있기도 합니다.
그러므로 시범사업에 적용되는 질환 치료를 목적으로 한의원에 방문하게 되는 경우 해당 한의원이 현재 시점에서 보험 적용이 가능한지 확인해야 합니다. 자칫 잘못하면 한의사 1인당 처방 제한이 적용되어 보험 적용을 받지 못하게 될 수 있기 때문입니다.