▲돌과 같이 단단한 것을 씹다 보면 이가 완전히 쪼개지기도 한다. 사진 처럼 완전히 갈라진 이는 발치 외에는 다른 방법이 없다.
이승훈
지난번에
'송년회 주먹다툼, 이것만은 꼭 알아두세요'를 통해 보험에 대한 전반적인 것은 알아 보았기에, 오늘은 사고가 생겼을 때 효과적으로 보상 받는 방법에 대해 알아 보겠다. 생소한 보험 용어가 어려운 분은 지난 기사를 참고하기 바란다.
'환자 이야기'를 보면 환자가 '다니던 병원에서 진료를 받으면 안 되냐'고 묻자, 보험회사 직원은 잠시 후에 연락을 하겠다고 하곤, 조금 시간이 흐른 뒤 "안 된다"고 한다. 이 시간 동안 보험 회사는 '의사 이야기' 속 의사가 받은 전화(진료방식과 가격 등을 규정하는 내용)를 해당 병원에 걸었을 가능성이 크다. 물론, 모든 보험사가 다 그렇지는 않을 것이다.
보험사에서 제시하는 수가는 일반적인 진료 수가의 약 50~60%인 국민건강보험공단 수준이다. 국민건강보험공단의 경우 국민건강에 필수적인 것들이기에 부득이하게 수가를 강제한 것이다. 의료를 시장에만 맡겨 둘 수는 없기 때문에.
하지만 국가나 복지 주체가 아닌 보험 회사가 수가를 강제하는 것은 어떤 정당성도 명분도 없다. 그들이 내세우는 것은 '내규'다. 해당 회사의 직원도 아닌 고객과 의사에게 내규를 따르기를 강요하는 것, 특히 경제적인 이유로 의사의 진단과 무관한 진료를 강요하는 것은 부당한 일이다. 더욱이 사보험회사가 자신들이 정한 수가를 따르는 곳들을 지정병원으로 해놓고 환자를 보내는 것은 의료법 위반이다.
보험회사 말만 듣지 말고, 약관을 자세히 보자그렇다면 보험의 소비자로서 보험 회사에 맞설 방법은 있을까? 해답은 '약관'에 있다. 보상을 청구할 때 안내 직원에게만 의지하지 말고 약관을 꼼꼼히 읽어야 한다. 사람은 누구나 자신에게 이익이 되는 방향을 좇는다. 그렇기에 사보험사 역시 고객이 모르고 있다면 굳이 쫓아다니면서 고객의 권리를 보장해 주지는 않는다.
특히 '치아 하나당 얼마 보상'인지 '보철 치료시 보상'인지 약관을 잘 살펴봐야 한다. 회사 내규상 일정 금액 이상 보상할 수 없다고 주장해도 약관에 '보철 치료 시 보상'이라고 적혀 있다면 보험회사는 이를 고객에게 지급해야 한다.
당연히 원하는 진료를 원하는 의사에게 받는 것은 환자의 권리이므로, 원하는 의사에게 진료를 받은 후 직접 보험사에게 영수증을 청구하면 된다.
일선 현장에는 '환자 이야기'에 나오는 것처럼 혹시 보상을 못 받을까 두려워서 보험회사에 끌려다니는 경우도 많다. 아무래도 개인이 큰 기업을 상대하는 데는 어려움이 따른다. 따라서 피해자가 합의를 봐야 할 대상은 보험회사가 아닌 가해자임을 기억해야 한다.
어떻게든 적은 금액을 보상해 주는 것을 목표로 팀을 짜고 일하는 그들을 일반인이 상대해 봐야 어차피 승산이 없다. 피해자는 원하는 진료를 받은 후 영수증을 발부 받아 식당 주인에게 보상 받으면 된다. 나머지는 식당 주인과 보험사가 알아서 할 일이다. 보험회사의 고객인 식당 주인이 이야기 해야, 일이 더 빨리 해결된다.
단순 치료 한 번으로 보상이 끝난다?