▲ 이명박 대통령 당선인이 13일 서울 삼청동 인수위원회 대회의실에서 열린 국정과제 1차 보고회에서 이경숙 인수위원장의 보고를 받고 있다. ⓒ 인터넷사진공동취재단 유성호

 

*보건의료 정책, 효율성 vs.국민건강 위한 공공성에 이어지는 글입니다.

주치의제도, 아주 일부분에서만 도입될 수 있을 것

이명박 당선인은 주치의제도는 찬성했으나 전면 도입하는 것은 반대했다. 이것은 의사들의 이해와 맞아떨어진다. 이 부분은 앞으로 의사협회를 중심으로 한 의사들의 요구에 적극 편승할 것인데, 그렇다면 주치의제도를 시행은 하되 마찰을 없애는 한 방법으로 노인의료를 중심으로 아주 미약한 수준으로 주치의제도를 시행할 수 있을 것이다.

주치의제도는 전 세계적인 추세다. 훌륭한 제도임에도 불구하고 국민과 의사집단, 정부의 이해관계를 조절하고, 국민들에게 적극 홍보하면서 시행하려는 노력보다는 생색내기에 그칠 것 같다. 현재 우리나라 의료 문제의 가장 핵심 과제인 주치의제도를 어느 정도 이해만 시키면 누구나 받아들일 수 있다. 따라서 10년을 두고 점진적으로 도입할 수 있는 길을 만들어야 하는데 이전 정부처럼 논의만 하고, 일부 의료 영역에서만 진행될 것으로 보여 안타깝다.

의료의 보장성은 양적으로 증가할 것, 그러나...

이명박 정부에서는 이전 정부보다 의료 이용에 대한 보장성을 높일 수 있을까? 이런 퀴즈를 내면 진보 진영에서는 아니라고 답할 것이다. 하지만 아쉽게도 그러한 바람은 크게 벗어날 것이다. 분명히 보장성은 높아질 것이다. 전국민건강보험이 무력화 되는데 어떻게 보장성이 높아진다는 것이냐고 묻겠지만, 앞서 얘기한 것처럼 이명박 정부는 결코 건강보험의 근간을 흔드는 수준까지 가지 않을 것이기 때문에 그렇다.

그러기에 현재와 비슷한 수준의 보험 체계로 갈 것이고, 공약에서 늘어놓은 것들을 어느 정도라도 실행한다면 보장성 수치는 높아질 수밖에 없다. 단, 의료의 체계가 발전하고 국민들이 안심하고 의료를 이용할 수 있도록 하는 것이 아니라, 수치가 높아지는 것을 보여주는 방향이 될 것으로 보인다.

그렇다면 그에 대한 재정은? 아쉽게도 이명박 정부는 건강보험재정의 안정성을 확보하면서 보장성을 높이는 방식까지는 가지 못할 것이다. 왜냐하면 건강보험 재정의 안정성을 확보하려면 수입이 충분히 늘어야 하며, 불필요한 지출을 줄여야 가능하다. 수입은 결국 국민들이 내는 보험료를 지금의 두 배 수준으로 높이든지, 국가 부담을 높이는 것이라야 가능하다.

이명박 당선자는 이미 의사협회가 요청한 건보재정 30% 지원에 대해서는 분명히 정부의 지나친 재정 압박을 들면서 반대 의견을 보였다. 보장성을 높이면서 불필요한 지출을 줄이자면 결국 의사 그룹(의사, 한의사, 치과의사)이나 약사들을 쥐어짜야 하는데 그들의 반발이 만만치 않을 것이다. 기껏 뽑아줬더니 자기들 목에 칼을 들이댄다면서… 할 수 있는 방법은 부당 청구 행위를 좀 더 적발해서 지출을 줄이는 정도. 하지만 그 정도는 ‘새발의 피’일 뿐이다. 결국 수입이 늘지도 않은 상황에서 새어나가는 지출은 막고, 국민들에 대한 지출(보장성)은 늘려야 하는 딜레마에 빠지지 않을 수 없다.

결국 이명박 정부도 이전 정부와 마찬가지로 헤매다가 끝나거나 각종 건강 부담금 명목으로 가져와서 건강보험의 감당 능력을 다소 벗어나는 보장 수치를 보이려는 제스처를 취할 것이다. 이렇게 단언하는 이유는 건강보험의 문제는 상당히 복잡 다양한 함수를 지니고 있기 때문에 국가의 건강정책에 대한 확고한 중심을 잡고 실마리를 찾지 않으면 풀리지 않는 실타래일 수밖에 없기 때문이다.

그리고 건강보험 재정에서의 지출을 줄이는 한 방법으로 진보적 의료인과 단체에서는 총액예산제 및 포괄수가제를 주장해 왔다. 이에 대한 이 당선인의 생각은 총액예산제는 민간의료에 대한 의존성이 높은 우리나라 현실에서 많은 부작용이 우려된다는 것이고, 포괄수가제의 경우는 의학적으로 타당한 영역에 한정해 적용범위를 점진적으로 확대해 나가겠다는 것이다. 완전하지는 않지만 어느 정도 현실적인 방안을 택했다고 본다. 총액예산제, 포괄수가제가 만능이 아니며, 더더욱 우리와 같은 민간의료 비율이 대부분인 상황에서 제도 도입만을 서두르게 되면 반대로 큰 저항에 부딪힐 것이기 때문이다. 일부 분야에서라도 포괄수가제를 도입하겠다고 한 것은 그나마 이명박 정부에서는 진보적인 관점으로 보인다.

진료수가 현실화 힘들 것

현재 우리나라 의료에서 낮은 보험료, 낮은 진료 수가, 낮은 보장성 등은 세 가지 고질적인 문제라고 할 수 있다. 그 중에서 의사들의 수입과 직결되는 진료 수가 문제는 해마다 논쟁거리였다. 1% 올리느냐 마느냐는 의사들의 수입을 결정하고, 건강보험 재정 수백억 원이 왔다갔다하는 규모다. 정부는 진료 수가가 낮은 것은 인정하면서도, 수가를 올리면 재정이 모자라고 안 올리면 의사들이 반발하는 진퇴양난의 상황을 매년 겪어야 했다.

이명박 당선자는 이에 대한 의협의 물음에 수가제도와 관련해서는 “고난이도 의료행위에 대한 충분한 보상이 되도록 건강보험 수가체계를 개선하겠다”는 입장을 밝혔다. 또 “의료인이 전문인으로서 자부심을 가지고 치료를 할 수 있도록 각종 지원책을 강구하겠다”고도 약속했다. 하지만 이명박 정부도 쉽게 수가를 현실화하지는 못 할 것이다. 한정된 건강보험재정과 충분히 올리지 못하는 보험료 속에서 수가를 현실화한다는 것은 현 상황에서 불가능한 공약이다.

정치는 국민을 바라봐야 하는 것이어서 재정에 부담이 되면서까지 수가를 올리면 국민들이 반발할 것이고, 결국 수가를 적절하게 조정하지 못함으로써 의사들이 반발하겠지만 회유책으로 무마할 가능성이 높다. 대신 이명박 정부로서는 두 가지 선택밖에 없다. 하나는 외과계통이나 난이도가 높은 부분은 수가를 높여주고, 내과계통은 수가를 다소 낮추는 방법과, 둘째는 의료산업화를 통한 이득 창출, 영리 허용 등을 통해서 보전하는 방법으로 의사 집단을 회유하는 수밖에 없다. 의사 집단도 어느 정도 선에서 정부와 타협할 것이다.

의약분업은 유지될 것

의약분업 문제에 대해서는 의협 발표에 따르면 이명박 당선인은 후보 때 이전 정부의 의약분업제도 강행 방침에 대해 ‘반대’ 입장을 분명히 하고, “객관적이고 엄밀한 평가를 통해 개선 및 보완책을 마련하겠다”고 했다.

그러나 이는 의협을 중심으로 한 바람일 뿐이지 실제 이명박 정부는 전혀 고려하지 않을 것이다. 이미 의약분업은 국민들의 몸에 익은 제도가 되었고, 이것을 돌이킨다는 것은 또 다른 혼란을 낳을 것이기 때문이다. 의사들도 대다수가 반대하는 것은 아니다.

그러기에 더더욱 의협에서 원하는 바대로 분업 이전으로 간다든지, 병의원 약 조제가 부활한다든지 하는 방향으로 갈 수는 없다. 말 그대로 ‘평가’하고, 몇 가지 분야별로 불편한 사항들을 고치는 정도로 갈 것이다. 그 외 처방전 발부문제, 성분명 처방문제 등도 이명박 당선인이 ‘신중히 고려해보겠다’는 말로 어정쩡 넘어갔듯이 크게 달라질 것은 없어 보인다.

공공보건의료기관의 문제는 퇴보할 것

공공의료 영역에 대한 이 당선인 측의 생각은 현실적 판단과 비효율의 극복에 대한 의지가 가장 크게 엿보이는 부분이다. 내용을 살펴보면, 공공의료기관 확충에 대해서는 공공의료 병상 수의 양적 확대보다는 역할 강화에 주력하겠다고 했다. 도시보건지소 확대 설치에 대해서는 유보의 뜻을 비치면서 의료 확충을 위한 보건지소 확대설치는 반대하되, 공공보건사업 강화를 위해서는 검토할 수 있다고 했다.

아직도 공공의료 영역의 병상 수가 절대적으로 부족함에도 불구하고 재정 부담을 줄이면서 있는 자원에서 활용해보겠다는 의지를 느낄 수 있는데 그것은 즉 민간의료 병상을 염두에 둔 것이다. 하지만 민간의료 병상에서는 개인이 돈을 지불해야 하는데 어려운 사람들이 이용하기에는 부담이 적지 않다.

도시보건지소 정책은 도시 곳곳에 보건지소를 세워 지역민 모두가 충분한 의료서비스를 이용할 수 있도록 하겠다는 취지였는데 애초의 의도와는 다르게 변질되는 경우가 있어서 지역 의사회와 마찰을 빚어왔다.

사실은 민간의료가 담당할 수 없는 영역, 즉 상담, 학교 보건, 방문 진료, 재활, 독거노인 관리 등에 중점을 두고 사업을 벌여야 하는데 지역 주민들의 환심을 사려는 지역 행정가들의 방침 때문에 대부분 일반진료를 함으로써 지역 의사들과 갈등을 빚어왔다.

이것을 제대로 고쳐 보겠다는 이 당선인의 생각은 의사협회의 생각과도 맞으며, 불필요한 보건소의 진료 행태에 대해서는 어느 정도 정리가 필요한 부분이기도 하다. 다만 민간의료가 하지 못하는 영역을 위해서라도 확충되어야 하는 보건소의 기능들이 위축되지 않을까 하는 것이 걱정일 뿐이다.

노인의료문제, 장애인 문제, 저소득층 분야는 장밋빛

의료안전망 기금 설치로 생계형 건강보험 체납자 등 의료사각지대에 대한 의료비 지원이라든지, 장애인 의료예방체계 구축과 장애인을 포함한 장기요양보험제도 마련, 중산층 대상 소액 실비 노인요양보호시설 및 요 보호 경증치매중풍 노인 대상 주간보호소 확충, 치매예방을 위한 고위험군 노인에 대한 무료 검진(연 10만 명) 실시와 같은 공약은 다소 훌륭한 발상이며 꼭 필요한 정책이다. 그 시행 과정이 그다지 쉽지 않은 것이 문제일 뿐이다.

노인의료 부분에 대해서는 국공립 노인전문(치매)병원을 시도별 최소 1개소 이상 설립하겠다고 했으며, 노인요양보호시설 확충하는 데 2012년까지 500개소를 추가 설립해 중증노인 8만 명이 이용토록 하는 게 목표인데 농어촌지역의 시설 건립에 우선 지원하겠다고 했다. 그리고 65세 이상 노인 중 기초생보자(2009~2010), 차상위층(2011~2012)에 대해 틀니와 보청기의 국고 지원을 약속했다.

이에 대해서 살펴보면, 노인의료를 바라보는 이 당선인과 정책 입안자들의 시각이 협소한 것이 문제이다. 노인의료의 기본은 어르신들을 편안하게 하는 것이다. 그 말은 어르신들은 어느 훌륭한 시설에 있고 싶어 하는 것이 아니라 힘들더라도 집과 동네에 머물고 싶어 하는 경향이 있다. 이는 동서양을 막론하고 그들이 원하는 것이다. 더욱이 요즘처럼 요양시설이 오히려 넘쳐나는 상황에서는 자칫 요양시설로 국고 지원이 무리하게 빠져나갈 수 있고, 표준화가 되어 있지 않은 상황에서 질이 심각하게 떨어질 수도 있다.

그렇다면 이 당선자뿐만 아니라 정책 입안자들은 요양시설을 늘리려고 할 것이 아니라 요양시설과 집까지 연결하는 ‘시스템’을 연구해야 한다. 구체적으로는 자원봉사자, 재활치료, 방문 진료, 낮 돌봄 시스템, 장애인이나 누워 지내는 어르신 전용 이동 수단, 각종 장비, 재원 마련 등이 시스템 안에 갖춰져야 할 주요한 내용들이다. 지난 정부나 이명박 정부처럼 시설 확장을 통한 ‘눈에 보이는’ 수적 확대가 노인의료의 방향이 되어선 안 된다.

의료산업화에 대한 정책은 확대될 것

‘의료 산업화’란 의료를 국가가 책임지고 관리하는 이전의 공적 개념에서 ‘의료시장화’ 개념으로 바꾸는 것을 의미한다. 물론 지금도 많은 부분 사적인 부분에서 의료행위가 이루어지고 있는 것은 사실이다. 하지만 앞으로는 법과 제도를 바꿔서 개인이 적극적으로 자본을 유입하고 이익을 추구하기 위한 방편으로 병원 경영이나 연구 활동을 하는 것을 막지 않겠다는 뜻이다.

법과 제도로 개인병원의 영리행위를 인정하고 공적 규제를 받지 않도록 해 주겠다는 것인데 당연히 건강보험이 적용되지 않고, 수가 통제도 없이 병원을 운영할 수 있게 된다. 거기에다가 민간보험의 영역을 넓혀주게 되면 전국민건강보험 체계는 무너지고 말 것이다. 결국 궁극적으로 국민 전체의 건강을 책임지는 보건의료 체계가 위태롭게 될 수 있다.

이러한 문제점이 분명한데도 불구하고 의료산업화를 추구해왔던 현 노무현 정부의 의도는 결국 의료를 통한 대내외 부가가치 창출이며, 관련 인력의 확산이었다. 의료산업화론에서처럼 의료를 산업, 즉 시장 논리로 바라보게 되면 많은 부분을 공적 영역으로 남겨둔 채 일부에 한해서만 시장성을 허용하는 것처럼 보이지만 종국에는 사적 시장이 공적 기능을 파괴하게 된다. 그들은 이런 사실을 애써 외면하고 있다. 오직 의료를 통해서 고용과 부가가치를 창출할 수만 있다면 ‘선’이라는 입장이었던 것이다.

이명박 당선자는 이러한 논리를 더 강화할 것이다. 이 당선자는 노무현 정부 때처럼 진보단체나 국민들의 눈치를 보려고 하지도 않을 것이다. 한 걸음 더 나아가 보건산업을 미래 전략 산업으로 육성하고 의료 산업 활성화에 걸림돌이 되는 각종 규제를 과감히 철폐하겠다고 말해 대대적인 산업화 정책을 예고하기도 했다.

선거 운동 당시 “의료를 경쟁력 있는 비즈니스로 만들겠다”며 “산업적 측면서 미래 유망산업중 하나가 의료산업”이라고 강조했다. 그리고 국제 의료서비스 아카데미를 운영, 해외환자 유치를 대행 할 수 있는 민간에이전시(health tour agency)를 구성하겠다는 약속도 했다. 이 모든 내용은 노무현 정부에서부터 추진 중이던 것인데 이러한 시각을 보면 노무현 정부와 이명박 정부의 시각이 그다지 다르지도 않다.

안정적 시스템의 구축과 현실성 있는 정책 대안 준비해야

결론지어 보면, 이명박 정부가 추진할 보건의료 정책들은 많이 나열되어 있지만 앞서 얘기한 것처럼 국가의 ‘보건의료 시스템’을 어떻게 발전시킬 것인가에 대한 고민이 담겨있지 않다. 이는 그 정부의 보건의료 체계의 허약함으로 나타나며 장기적으로는 국민들의 ‘건강 악화’로 이어지게 되고, 국가 재정의 파탄으로 표출되게 되어 있다.

이를 막고 진정 더 나은 보건의료 정책을 펼치고자 한다면 지금의 선심성 공약 보다는 장기적인 관점에서 단계별로 이루어져야 할 정책들을 제시하는 편이 더 옳았다. 그리고 현재의 보건의료 재정이나 보험료의 문제 등을 국민들에게 솔직히 보여주고 국민적 공감대를 형성하면서 동의를 구하는 자세도 필요하다.

이전 김대중, 노무현 정부에서는 그나마 정책 방향은 어느 정도 체계화되어 있었는데 국민의 동의를 구하지 못한 측면이 있었으나, 이명박 정부는 그나마 방향조차도 불명확하다. 오히려 공공의료의 부분의 약화, 건강보험 강제지정제 폐지, 민간의료보험 확대, 영리법인병원 허용, 의료산업화론의 강화 등을 보면 보건의료 시스템 측면에서는 후퇴할 조짐을 보이기도 한다.

나라의 복지와 보건의료 분야는 기본적으로 진보적이어야 한다. 보수 정권이든, 진보 정권이든 상관없다. 해당 정부를 중심으로 국민들에게 직접적인 서비스를 제공하면서 잘못된 체계를 계속 변화, 발전시켜나가야 하기 때문이다. 그리고 보건의료 분야는 정책을 쉽게 바꿀 수 없는 측면이 있고, 국민들이 안심하고 누릴 수 있도록 장기적인 관점에서 의료서비스가 제공되어야 하기 때문에 시스템을 중심으로 고려하지 않으면 안 된다.

이런 점에서 이명박 정부에서는 보건의료 분야 전체로 볼 때 시스템의 발전은 없을 것이다. 다만 몇몇 공약을 중심으로 보여주기식, 나열식 정책이 시행되면서 현상 유지 수준으로 나아갈 것 같다.

그렇다면 보건의료를 걱정하는 사람들이나 진보단체에서는 향후 5년을 우리의 보건의료 체계, 즉 시스템을 어떻게 발전시켜야 할지, 보건의료 재정은 어떻게 안정적으로 확보할 수 있을지 그리고 주치의제도나 공공의료 부분 등 중요한 정책들은 당위성만 주장하지 말고, 현실성을 갖추면서 장기적인 관점에서 어떻게 만들어나갈 수 있게 할지를 진지하게 고민해야 할 과제가 놓여있다고 본다.